記入年月日　平成　　年　　月　　日

 

【お名前】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ご紹介者
【ご家族会員連名】（同居家族の入会は無料です。）

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

【会員種別】※希望会員種別にチェックを入れて下さい。（＞＞会員種別の詳細）

 

　　□ 正会員(\5,000) 　　□ ＰＥＰ講座付会員(\75,000 ＰＥＰ同時申し込み)

 

 

【ご住所】（必須）

 

〒　　　　　　　　　　　　

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

【連絡先電話番号】(必須)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　−　　　　　　　　−　　　　　　　　

 

【Ｅ-mail】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

【職業】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

【生年月日】昭和・平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日

 

≪アンケート≫
【日常の食事は玄米食ですか】　　はい　　　　いいえ

 

【特技】
[人並みにできると思えるものには○、好きなことや得意なことは◎、
自他共にプロ級と認めるものには☆をつけてください]
・文章が書ける（　　）　・人の前で喋れる（　　）
・料理（　　）　・ＤＩＹまたは大工仕事（　　）
・農作業（　　）

 

【ご意見・ご要望をお書きください】

 

 

 

 

 

 

 

 

・ＦＡＸ　0595-24-6340
・住所　〒518-0872 三重県伊賀市上野玄蕃町238　呼吸大学宛
・メール　info☆kokyudaigaku.com（☆を＠にして送ってください）